FUNCIONES ESENCIALES DEL TRABAJO
Por favor, ponga una marca de verificación por cada una de las siguientes funciones esenciales del trabajo que puede realizar de forma repetitiva o prolongada como parte de su trabajo. Tenga en cuenta que al verificar que puede realizar una función de trabajo esencial no significa necesariamente que deba realizar esa función de trabajo esencial en una tarea.
| Doblar |
|
|
Sentar |
|
| Subir |
|
|
Estar de Pie |
|
| Gatear |
|
|
Encorvarse |
|
| Manejar |
|
|
Barrer |
|
| Movimiento de la Mano |
|
|
Retorcer |
|
| Oír |
|
|
Caminar |
|
| Manipular Piezas Pequeñas |
|
|
Movimiento de la Muñeca |
|
Puedes:
| ¿Trabajo en un espacio confinado? |
|
| ¿Trabajar en un ambiente lleno de polvo o polen? |
|
| ¿Trabajar con productos químicos peligrosos? |
|
| ¿Trabajar un turno de 8 o 10 horas? |
|
| ¿Trabajar en un ambiente mas caliente de lo normal? |
|
| ¿Trabajar en un ambiente mas frio de lo normal? |
|
| ¿Trabajar al aire libre? |
|
| ¿Levante hasta 70 libras continuamente? |
|
| Si no, ¿cuánto puedes levantar? |
| Continuamente: |
|
| Ocasionalmente: |
|
Si no marco un articulo o respondió que no a ninguno de los artículos anteriores, o si necesita un ajuste para algo que no se menciona anteriormente, explique en detalle, cualquier ajuste razonable que necesite.
Si comprobó que podía hacer todas las funciones de trabajo esenciales enumeradas anteriormente y respondió si a todas las preguntas anteriores, por favor escribe sus iniciales aquí:
Cuestionario de Historia Medica
Durante el empleo ¿alguna vez ha tenido una lesión en el trabajo que le requirió recibir tratamiento médico fuera del lugar de trabajo?
In caso afirmativo, enumere cada lesión/incidente a continuación.
| Nombre de su empleador en el momento de la lesión o incidente: |
| Fecha de lesión o incidente: |
Naturaleza de la lesión (es decir, laceración, distensión, etc...)
¿Alguna vez ha tenido otras lesiones fuera del trabajo que actualmente limitan, o limitarán en el futuro, su capacidad física o mental para trabajar?
En caso afirmativo, enumere todas y cada una de las lesiones/incidentes a continuación.
Naturaleza de la lesión/condición:
Como resultado de sus lesiones/incidentes en el trabajo o fuera del trabajo, ¿requiere alguna adaptación razonable para realizar el trabajo para el que está solicitando?
En caso afirmativo, de acuerdo con la Ley de Estadounidenses con Discapacidades (Americans with Disabilities Act) en su forma enmendada, proporcione una explicación detallada de cualquier ajuste razonable que pueda requerir:
Estos registros se mantendrán en un estricto cumplimiento de las reglas de privacidad de HIPAA.
| |
|
|
| Firma |
|
Fecha |
| |
|
|
| Imprimir |
|
Últimos 4 of SSN |
