| CareBasic Staffing |
PLAN 1 - FORMULARIO DE CAMBIOS |
2964501 |
| Enviar por correo/fax a: |
Planned Administrators, Inc.
PO Box 6702
Columbia, SC 29260 |
Telefono (866) 798-0803
Fax (803) 264-0772 |
Con el aval de
BCS Insurance Company
Oakbrook Terrace, IL |
Llene este formulario SÓLO si va a hacer cambios a la cobertura o a cancelarla.
| CONTESTAR TODO |
Cambio de dirección/nombre |
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Nombre
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# de Seguro Social
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Teléfono
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Género
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Dirección
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Ciudad
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Estado
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Código Zip
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Apt. #
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Empleador
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Fecha de contratación
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Fecha de nacimiento
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| Agregar/cambiar información de dependientes |
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DEBE registrarse en el Plan de seguro médico de compensación fija (Fixed Indemnity Medical) antes de agregar más beneficios en la Sección C.
El nivel de cobertura de sus beneficios adicionales de la Sección C será idéntico a su selección del Plan médico de compensación fija. |
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PLAN MÉDICO DE
COMPENSACIÓN FIJA 1 |
PLAN DENTAL1 |
PLAN DE LA VISTA1 |
SEGURO DE VIDA1 |
DISCAPACIDAD A
CORTO PLAZO1,2 |
| Solo empleado |
$22.76 |
$5.40 |
$2.42 |
$0.60 |
$4.20 |
| Empleado + Hijo(s) |
$37.78 |
$14.58 |
$6.54 |
$0.90 |
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| Empleado + Esposa/o |
$43.24 |
$10.80 |
$4.84 |
$0.90 |
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| Empleado + Familia |
$57.58 |
$20.52 |
$9.20 |
$1.80 |
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Cancelar el plan |
Registrarse |
Registrarse |
Registrarse |
Registrarse |
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Sin cambio |
Cancelar |
Cancelar |
Cancelar |
Cancelar |
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Sin cambio |
Sin cambio |
Sin cambio |
Sin cambio |
| Seleccionado |
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| Agregar/cambiar al beneficiario del seguro de vida y del seguro por pérdida de la vida, de un miembro o de la vista por accidente |
| Primario |
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Relación |
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| Secundario |
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Relación |
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| MEC Wellness/Preventive 1 Cancelar el Plan MEC | Sin cambio |
| $58.19 Solo empleado | $65.79 Empleado + Hijo(s) | $71.00 Empleado + Esposa/o | $80.87 Empleado + Familia |
| Seleccionado |
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| Por medio del presente autorizo a mi empleador a deducir los aportes de las primas requeridas de mis ingresos por nómina. Entiendo que las deducciones pueden continuar bajo mis antiguas selecciones hasta cuando este formulario sea recibido y procesado por PAI. Las deducciones no serán devueltas, sin embargo, la cobertura continuará mientras usted tenga una deducción de cheque de pago. Entiendo que el no hacer ninguna selección en las Secciones C y D de un beneficio, significa que no quiero hacer cambios a tal beneficio. |
Formulario: CBS/MEC P1M v26.1
