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(ESC) Formulario de Cambio de Plan CareBasic

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(ESC) Formulario de Cambio de Plan CareBasic

CareBasic Staffing

PLAN 1 - FORMULARIO DE CAMBIOS

2964501

Enviar por correo/fax a:

Planned Administrators, Inc.
PO Box 6702
Columbia, SC 29260

Telefono (866) 798-0803
Fax (803) 264-0772

Con el aval de
BCS Insurance Company
Oakbrook Terrace, IL

Llene este formulario SÓLO si va a hacer cambios a la cobertura o a cancelarla.

A. RAZÓN DEL CAMBIO

B. INFORMACIÓN REQUERIDA DEL EMPLEADO

CONTESTAR TODO

Cambio de dirección/nombre

Nombre	# de Seguro Social	Teléfono		Género
Dirección	Ciudad	Estado	Código Zip	Apt. #
Empleador		Fecha de contratación		Fecha de nacimiento

Agregar/cambiar información de dependientes

C. CAMBIOS AL PLAN DE COMPENSACIÓN FIJA - Elija el cambio que quiere en cada beneficio (Tarifas Semanales)

Weekly Rates

DEBE registrarse en el Plan de seguro médico de compensación fija (Fixed Indemnity Medical) antes de agregar más beneficios en la Sección C.
El nivel de cobertura de sus beneficios adicionales de la Sección C será idéntico a su selección del Plan médico de compensación fija.

	PLAN MÉDICO DE COMPENSACIÓN FIJA ¹	PLAN DENTAL¹	PLAN DE LA VISTA¹	SEGURO DE VIDA¹	DISCAPACIDAD A CORTO PLAZO^1,2
Solo empleado	$22.76	$5.40	$2.42	$0.60	$4.20
Empleado + Hijo(s)	$37.78	$14.58	$6.54	$0.90
Empleado + Esposa/o	$43.24	$10.80	$4.84	$0.90
Empleado + Familia	$57.58	$20.52	$9.20	$1.80
	Cancelar el plan	Registrarse	Registrarse	Registrarse	Registrarse
	Sin cambio	Cancelar	Cancelar	Cancelar	Cancelar
		Sin cambio	Sin cambio	Sin cambio	Sin cambio
Seleccionado

¹Cobertura no disponible a residentes de NH, HI, o PR. ² STD no está disponible para personas que residen en CA, HI, NH, NJ, NY, o RI.

Agregar/cambiar al beneficiario del seguro de vida y del seguro por pérdida de la vida, de un miembro o de la vista por accidente
Primario		Relación
Secundario		Relación

D. CAMBIOS AL PLAN MEC - Seleccione el cambio que quiere hacer

82964501

Pagos mensuales

MEC Wellness/Preventive ¹ Cancelar el Plan MEC \| Sin cambio
$58.19 Solo empleado \| $65.79 Empleado + Hijo(s) \| $71.00 Empleado + Esposa/o \| $80.87 Empleado + Familia
Seleccionado

¹ Esta cobertura no está disponible para los residentes de HI o PR.

Por medio del presente autorizo a mi empleador a deducir los aportes de las primas requeridas de mis ingresos por nómina. Entiendo que las deducciones pueden continuar bajo mis antiguas selecciones hasta cuando este formulario sea recibido y procesado por PAI. Las deducciones no serán devueltas, sin embargo, la cobertura continuará mientras usted tenga una deducción de cheque de pago. Entiendo que el no hacer ninguna selección en las Secciones C y D de un beneficio, significa que no quiero hacer cambios a tal beneficio.

FECHA:

► FIRMA

Formulario: CBS/MEC P1M v26.1

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