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Cantidad de artículos	Descripción	Monto del costo $
#	Botas con casquillo de acero	$35.00
#	Botas de hule con casquillo de acero	$20.00
#	Guantes de piel	$6.00
#	Guantes	$3.00
#	Casco de seguridad	$12.50
#	Lentes de seguridad	$3.00
#	Chaleco de seguridad	$13.00
#	Gafas de seguridad/clips, etc.	$3.50
#	Tarjeta médica DOT	$60.00
#	Reporte de vehículo motorizado	$30.00
#	Examen físico no DOT	$40.00
Monto total de deducción

Al firmar a continuación, autorizo que el monto total de deducción sea descontado de mi próximo cheque de pago.

Nombre del empleado (en letra de molde)

Firma del empleado

Fecha

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