Nombre de Donante:
Numero de Seguro Social:
Tipo de Identificación:
Expiración:
Correo Electronico:
Comentario:
Por la presente certifico que el espécimen, siempre y cuando sea mío y no haya sido sustituido o adulterado. Además, estoy de acuerdo y concedo permiso para la prueba de mi espécimen en busca de metabolitos de drogas y/o alcohol.
Certifico que recogí el espécimen proporcionado por el donante mencionado y que, a mi leal saber y entender, no fue sustituido ni adulterado. La temperatura y el color de la muestra donde sea aceptable.
| Sustancia |
Código del Dispositivo |
Negativo |
Positivo |
No Probado |
| Cocaína |
COC |
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| Marihuana |
THC |
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| Opiáceos / Morfina |
OPI/MOR |
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| Anfetaminas |
AMP |
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| Metanfetamina |
m/AMP |
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| Fenciclidina |
PCP |
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| Benzodiazepinas |
BZO |
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| Barbitúricos |
BAR |
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| Oxicodona |
OXY |
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| Buprenorfina |
BUP |
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| Prueba de Alcohol/td>
| ALC |
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Nivel
|
NUMERO DE IDENTIFICACION DEL ESPECIMEN:
FECHA DE RECOGIDA:
