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Consentimiento para Prueba de Drogas

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Consentimiento para Prueba de Drogas

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Información de los Donantes:
Nombre de Donante:
Numero de Seguro Social:
Tipo de Identificación: Expiración:
Correo Electronico:
Comentario:
Información de Certificación: (Debe estar Firmada Tanto por el Donante como por el Recolector)

Por la presente certifico que el espécimen, siempre y cuando sea mío y no haya sido sustituido o adulterado. Además, estoy de acuerdo y concedo permiso para la prueba de mi espécimen en busca de metabolitos de drogas y/o alcohol.

Firma Donante
Fecha

Certifico que recogí el espécimen proporcionado por el donante mencionado y que, a mi leal saber y entender, no fue sustituido ni adulterado. La temperatura y el color de la muestra donde sea aceptable.

Firma de Coleccionista
Fecha
Resultados de la Pantalla Inicial: (Todos los Resultados “Positivos”) Deben ser Confirmados por GC/MS Confirmación
Sustancia Código del Dispositivo Negativo Positivo No Probado
Cocaína COC
Marihuana THC
Opiáceos / Morfina OPI/MOR
Anfetaminas AMP
Metanfetamina m/AMP
Fenciclidina PCP
Benzodiazepinas BZO
Barbitúricos BAR
Oxicodona OXY
Buprenorfina BUP
Prueba de Alcohol/td> ALC Nivel
NUMERO DE IDENTIFICACION DEL ESPECIMEN:
FECHA DE RECOGIDA:

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