CareBasic Staffing – Formulario de Cambio de Plan 1 A. RAZÓN DEL CAMBIO(Required) Cambio de dirección Cambio de nombre Agregar dependiente(s) Cambio de cobertura Cancelar la cobertura B.INFORMACIÓN REQUERIDA DEL EMPLEADOCONTESTAR TODONombre(Required)Teléfono(Required)Correo Electrónico(Required) # de Seguro Social(Required)Género(Required) Hombre Mujer Dirección(Required)Ciudad(Required)Estado(Required)Código Zip(Required)Apt. #Empleador(Required)Fecha de contratación(Required) MM slash DD slash YYYY Fecha de nacimiento(Required) MM slash DD slash YYYY Agregar/cambiar información de dependientesDependiente(s)Nombre# de Seguro SocialNacimientoGéneroRelación Add RemoveC. CAMBIOS AL PLAN DE COMPENSACIÓN FIJA - Elija el cambio que quiere en cada beneficio (Tarifas Semanales)DEBE registrarse en el Plan de seguro médico de compensación fija (Fixed Indemnity Medical) antes de agregar más beneficios en la Sección C. El nivel de cobertura de sus beneficios adicionales de la Sección C será idéntico a su selección del Plan médico de compensación fija. PLAN MÉDICO DECOMPENSACIÓN FIJA1 PLAN DENTAL 1 PLAN DE LA VISTA1 SEGURO DE VIDA1 DISCAPACIDAD ACORTO PLAZO1,2 Solo empleado $22.76 $5.40 $2.42 $0.60 $4.20 Empleado + Hijo(s) $37.78 $14.58 $6.54 $0.90 Empleado + Esposa/o $43.24 $10.80 $4.84 $0.90 Empleado + Familia $57.58 $20.52 $9.20 $1.80 1Cobertura no disponible a residentes de NH, HI, o PR. 2 STD no está disponible para personas que residen en CA, HI, NH, NJ, NY, o RI. PLAN MÉDICO DE COMPENSACIÓN FIJA(Required) Solo empleado Empleado + Hijo(s) Empleado + Esposa/o Empleado + Familia Cancelar el plan Sin cambio PLAN DENTAL(Required) Registrarse Cancelar Sin cambio PLAN DE LA VISTA(Required) Registrarse Cancelar Sin cambio SEGURO DE VIDA(Required) Registrarse Cancelar Sin cambio DISCAPACIDAD A CORTO PLAZO(Required) Registrarse Cancelar Sin cambio Agregar/cambiar al beneficiario del seguro de vida y del seguro por pérdida de la vida, de un miembro o de la vista por accidentePrimarioRelaciónSecundarioRelationshipD. CAMBIOS AL PLAN MEC - Seleccione el cambio que quiere hacer82964501MEC Wellness/Preventive 1 Cancelar el Plan MEC Sin cambio $58.19 Solo empleado $65.79 Empleado + Hijo(s) $71.00 Empleado + Esposa/o $80.87 Empleado + Familia 1 Esta cobertura no está disponible para los residentes de HI o PR.AutorizaciónPor medio del presente autorizo a mi empleador a deducir los aportes de las primas requeridas de mis ingresos por nómina. Entiendo que las deducciones pueden continuar bajo mis antiguas selecciones hasta cuando este formulario sea recibido y procesado por PAI. Las deducciones no serán devueltas, sin embargo, la cobertura continuará mientras usted tenga una deducción de cheque de pago. Entiendo que el no hacer ninguna selección en las Secciones C y D de un beneficio, significa que no quiero hacer cambios a tal beneficio.Fecha(Required) MM slash DD slash YYYY Firma(Required)
